Wellness Intake Formulieren

Gespecialiseerde Voetverzorging
Reden van bezoek / hulpvraag
(meerkeuze)
Heeft u één of meerdere van onderstaande medische aandachtspunten?
Ervaart u pijn of gevoeligheid aan de voeten?
Toelichting pijn/klacht:
Wat is je schoenmaat? Deze informatie helpt ons om materialen en behandelingen comfortabel op jou af te stemmen.
Ik heb bovenstaande informatie naar waarheid ingevuld en begrijp dat de behandeling kan worden aangepast of niet kan worden uitgevoerd indien medische contra-indicaties dit vereisen.
Persoonsgegevens Body & Massage / Facial
Welke behandeling heeft u geboekt?
Heeft u één of meerdere van onderstaande aandachtspunten?
Body & Massage – alleen invullen indien van toepassing
Welke kledingmaat draag je meestal? Zo kunnen we de behandeling comfortabel en ontspannen voor je voorbereiden.
Wat is je schoenmaat? Deze informatie helpt ons om materialen en behandelingen comfortabel op jou af te stemmen.
Huidproblemen – Onderstaande vragen alleen invullen bij Facial behandelingen.
Facial – alleen invullen indien van toepassing
Gebruik van actieve producten
Ik heb bovenstaande informatie naar waarheid ingevuld en begrijp dat de behandeling kan worden aangepast indien mijn gezondheidstoestand dit vereist.