Aanmeldformulier Fascia & Wellness TrajectSchakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.1. Persoonsgegevens – Fascia & Wellness Traject *VoornaamAchternaamE-mail *TelefoonGeboortedatum / LeeftijdAdres / Postcode / Woonplaats2. Wat is de belangrijkste reden voor je aanmelding? (meerdere keuzes mogelijk)Stress & overbelastingSpanning / pijnklachtenVermoeidheid / slecht herstelHormonale disbalansDuurzaam afslanken & vormveranderingAnders, namelijk: โฆโฆโฆWat hoop je met dit traject te bereiken?(Bijvoorbeeld: afslanken, vormverandering, meer lichaamsrust, beter herstel) *Hoe zou je je huidige belastbaarheid inschatten? *LaagGemiddeldHoog3. Ben je onder behandeling bij een arts of specialist?JaNeeAanvullende informatie *4. Gebruik je medicatie die relevant kan zijn voor dit traject?(Je hoeft hier geen details te delen)JaNee5. Ervaring & voorkeur โ Heb je eerder fascia- of lichaamsgerichte behandelingen gehad?JaNee6. Trajectvoorkeur (geen definitieve keuze)Instaptraject โ 2 behandelblokken per week (ยฑ 3 uur)Premium traject โ 4 behandelblokken per week (ยฑ 3 uur)In overleg te bepalen tijdens de intake7. Wat heeft jouw voorkeur qua begeleiding?Rustig opbouwenIntensief trajectIn overleg bepalen8. Praktisch – Beschikbaarheid voor een intake (meerdere opties):OchtendMiddagAvond9. Wanneer zou je idealiter willen starten?MaartSeptember10a. Leefstijl – Sport je?JaNee Fascia 4. of 10b. Leefstijl – Gebruik je alcohol?JaNee10c. Leefstijl – Drink je gemiddeld 1,5โ2 liter water per dag?JaNee11. Gezondheid โ aandachtspunten Hoge of lage bloeddrukDiabetesSchildklierproblemenHormonale disbalans (PMS, PCOS e.d.)Auto-immuunziekteFibromyalgieChronische vermoeidheid / burn-outRecente operatie (< 8 weken)Liposuctie of injectables in behandelgebiedMilde spataderenOvergevoeligheid voor pijn of blauwe plekkenGeen van bovenstaande12. Belangrijke bevestiging โ beschikbaarheid & commitment (essentieel)Ik begrijp dat na deze aanmelding eerst een persoonlijk intakegesprek volgt.Tijdens dit gesprek wordt bepaald welk instapniveau passend is.Er is pas sprake van deelname na wederzijds akkoord.Ik begrijp dat het traject werkt met vaste wellnessbehandelblokken van circa 3 uur per keer.Ik heb gedurende 40 dagen voldoende ruimte in mijn agenda.Ik begrijp dat dit traject geen quick fix is en actieve deelname vraagt.Door dit formulier te verzenden bevestig ik bovenstaande verklaringen.JaAanmelden voor intake
